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El sangrado uterino anómalo (SUA) es una condición ginecológica frecuente que afecta a mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia estimada del 11% al 15%. Esta alteración menstrual no solo impacta la salud física, sino también la calidad de vida, generando consecuencias emocionales y sociales. La terminología tradicional, como «menorragia» o «metrorragia», ha sido reemplazada por un sistema estandarizado propuesto por la FIGO en 2011, conocido como PALM-COEIN, que clasifica las causas en estructurales (PALM) y no estructurales (COEIN).
Esta revisión integra evidencia de múltiples fuentes para ofrecer una guía actualizada sobre el diagnóstico y manejo del SUA, adaptando el contenido a un tono accesible sin perder rigor científico. El enfoque en la clasificación PALM-COEIN permite una aproximación sistemática que facilita la comunicación entre profesionales y mejora la atención personalizada.
La FIGO establece parámetros claros para definir la menstruación normal y sus alteraciones:
Estos criterios eliminan la ambigüedad de términos como «sangrado uterino disfuncional», permitiendo descripciones precisas del patrón hemorrágico. Por ejemplo, un sangrado que ocurre cada 21 días con pérdida de 100 mL se clasificaría como «frecuente y abundante», no como «menorragia».
Los pólipos son proliferaciones benignas del endometrio que afectan al 10-30% de mujeres con SUA. Su patogénesis involucra factores hormonales y mutaciones genéticas, como alteraciones en los cromosomas 6 y 12. El diagnóstico mediante ecografía transvaginal ofrece una sensibilidad del 91%, mientras que la histerosonografía alcanza el 95%.
El manejo depende del tamaño y sintomatología. Pólipos asintomáticos <1 cm pueden monitorizarse, mientras que aquellos >1.5 cm o sintomáticos requieren resección histeroscópica. La malignización es rara (0-4.8%), pero aumenta en posmenopáusicas con sangrado.
Esta condición, caracterizada por la presencia de glándulas endometriales en el miometrio, presenta desafíos diagnósticos. La resonancia magnética es superior a la ecografía (sensibilidad 77% vs. 72%) para identificar la forma difusa. Clínicamente, se asocia a:
El tratamiento hormonal con progestágenos o DIU-LNG es primera línea, mientras que la embolización arterial o histerectomía se reservan para casos refractarios.
Los trastornos hemorrágicos, particularmente la enfermedad de Von Willebrand, explican el 13% de los SUA en adolescentes. La evaluación debe incluir:
El ácido tranexámico reduce el flujo menstrual en un 54% y es seguro para uso prolongado. En coagulopatías severas, la combinación con terapia hormonal potencia la efectividad.
Representa la causa más frecuente de SUA (80% de casos), especialmente en extremos reproductivos. La anovulación crónica produce hiperplasia endometrial por estimulación estrogénica sin oposición progestacional. El diagnóstico se confirma con:
El manejo incluye progestágenos cíclicos (acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día, días 16-25) o anticonceptivos combinados en mujeres que requieren contracepción.
El algoritmo diagnóstico comienza con anamnesis detallada del patrón menstrual y examen físico completo. La ecografía transvaginal es el pilar imagenológico, con sensibilidad del 95% para detectar patología estructural. En mujeres >45 años o con factores de riesgo de cáncer endometrial, se recomienda biopsia endometrial.
La histeroscopia ambulatoria ha reemplazado al legrado ciego como gold standard, permitiendo visualización directa y biopsias dirigidas. Un estudio de 4,054 pacientes demostró que el 33.9% de los SUA se asociaban a pólipos, mientras que el 7.5% correspondía a miomas submucosos.
La elección del tratamiento depende de la etiología y necesidades reproductivas:
| Causa | Primera línea | Alternativas |
|---|---|---|
| Coagulopatías | Ácido tranexámico | DIU-LNG, anticonceptivos combinados |
| Disfunción ovulatoria | Progestágenos cíclicos | Inductores de ovulación (clomifeno) |
Para sangrado agudo severo, el régimen de estrógenos conjugados (25 mg IV cada 4-6h) logra hemostasia en 24-48 horas en el 90% de casos, seguido de terapia combinada oral.
Cuando el tratamiento médico falla, las opciones incluyen:
La histerectomía se reserva para mujeres que completaron su deseo reproductivo o con patología refractaria. Estudios muestran que el 20% de las ablaciones endometriales requieren histerectomía posterior.
El sangrado menstrual irregular o abundante siempre debe evaluarse, pues puede indicar problemas tratables. La nueva clasificación PALM-COEIN ayuda a identificar la causa específica, permitiendo tratamientos personalizados. Opciones como pastillas hormonales, DIU medicados o procedimientos mínimamente invasivos pueden resolver el problema en la mayoría de casos.
Es crucial consultar ante sangrados que duren más de 8 días, requieran cambio de protección cada 2 horas, o se acompañen de mareo o fatiga. El diagnóstico temprano previene complicaciones como anemia y mejora significativamente la calidad de vida.
La implementación sistemática de PALM-COEIN estandariza la práctica clínica y facilita la investigación epidemiológica. Los avances en imagenología (sonohisterografía, resonancia con difusión) permiten diagnósticos más precisos, mientras que los moduladores selectivos de progesterona (ulipristal) emergen como alternativas en miomatosis.
Se requieren estudios prospectivos que correlacionen cada categoría PALM-COEIN con biomarcadores específicos y respuesta terapéutica. El enfoque multidisciplinario, incorporando hematólogos en casos de coagulopatías, optimiza los resultados en esta condición multifactorial.
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